非工伤劳动能力鉴定申请书范本

　　填表时间： 年 月 日

　　伤者姓名：xxx，性别：x，身份证号：xxxxxxxxxxxxxxxxx，住址：xx市xx镇xx村，联系电话：xxxxxxxxxxx

　　受伤部位：右手拇指，受伤时间：xxxx年xx月xx日

　　单位名称：xx市xx厂，经营者姓名：xx，单位地址：xx省xx市xx镇xx村，联系电话：xxxxxxxxxxx

　　非法用工单位类别：(√)无营业执照或未依法登记、备案;( )被依法吊销营业执照或撤销登记、备案;

　　( )其他：

　　工作经历、受伤过程及诊治情况：

　　本人于xxxx年xx月xx日x时x分许，在xx市xx村xx厂车间操作机床xx时，不慎被冲压床压伤右手拇指，送xxxx医院治疗。

　　确认鉴定标准：

　　本人请求市劳动能力鉴定委员会参照《职工工伤与职业病致残程度鉴定国家标准(gb/t 16180—1996)》对本人进行劳动能力障碍等级鉴定。

　　伤者签名：

　　日期： 年 月 日

　　调解部门意见：

　　该受伤职工因工作原因受到事故伤害属实，建议劳动能力鉴定机构对其作出伤残等级评定。

　　(盖章) 年 月 日

　　社保部门意见：

　　根据《非法用工单位伤亡人员一次性赔偿办法》第三条规定，建议东莞市劳动能力鉴定委员会参照《职工工伤与职业病致残程度鉴定国家标准(gb/t 16180—1996)》对伤残者进行劳动能力障碍等级鉴定。

　　(盖章) 年 月 日

　　职工受伤，一种是因公受伤，一种是患病或者非因工受伤。不同的情况法律有不一样的规定进行保护，但是无论何种情况，用人单位如果违反了规定，都将受到处罚。非工伤造成的人身伤害，按照最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》(法释(2003)20号)司法解释，遵循过错原则赔偿。无论是否为工伤劳动能力鉴定申请，都需要按要求写申请书，但是大家务必找对格式，莫要程序走到一半格式弄错。以上就是大律师网小编为您带来的内容，希望对你有所帮助，如果你有遇到其他法律上的问题可以到大律师网站进行在线律师咨询。