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出现工伤医保报销的流程是怎样的?

大律师网 2024-06-19    100人已阅读
导读:工伤,又称为产业伤害、职业伤害、工业伤害、工作伤害,是指劳动者在从事职业活动或者与职业活动有关的活动时所遭受的不良因素的伤害和职业病伤害。这些伤害大多数来源于用人单位,可能是由于培训不到位、安全设施不过关或管理存在问题等原因造成的。关于“出现工伤医保报销的流程是怎样的?”的相关情况,接下来就让大律师网法务带您了解一点相关知识吧,希望对大家有所帮助。

出现工伤医保报销的流程是怎样的?

  工伤医保的报销流程如下:

  1、工伤职工受到事故伤害后,所在单位需要在第一时间电话或3日内向工伤经办机构报告,并填写《工伤职工就医诊治申请表》报经办机构批准。

  2、工伤职工在认定工伤后,发生的医疗费用,需要准备相关的报销材料,如工伤认定结论、出院小结复印件、医疗费用明细清单、有效报销单据等。这些材料应由单位汇总,并加盖公章。

  3、单位需携带这些材料和工伤认定书、医疗终结或者劳动能力鉴定书等材料到社保中心申请工伤待遇审核。

  4、在申请受理之后的2个月内,工伤待遇会下达。如果职工在出院时,费用已经结清,那么可以直接办理费用报销结算手续。

  法律依据

  《工伤认定办法》第七条

  工伤认定申请人提交的申请材料符合要求,属于社会保险行政部门管辖范围且在受理时限内的,社会保险行政部门应当受理。

  《工伤认定办法》第九条

  社会保险行政部门受理工伤认定申请后,可以根据需要对申请人提供的证据进行调查核实。

  《民法典》第二十二条

  社会保险行政部门应当自工伤认定决定作出之日起20日内,将《认定工伤决定书》或者《不予认定工伤决定书》送达受伤害职工(或者其近亲属)和用人单位,并抄送社会保险经办机构。

  

职工医疗保险的报销比例是多少?

  职工医疗保险的报销比例根据不同的医疗项目和费用段有所差异。以下是一些常见的报销比例和规定:

  1、门诊报销比例:

  (1)在职职工:门诊医疗费用在2000元以上的部分,报销比例为50%。

  (2)70周岁以下的退休人员:门诊医疗费用在1300元以上的部分,报销比例为70%。

  (3)70周岁以上的退休人员:门诊医疗费用在1300元以上的部分,报销比例为80%。

  (4)无论哪一类人,门诊、急诊大额医疗费用的最高支付限额是2万元。

  2、住院报销比例:

  (1)一个年度内首次使用基本医疗保险支付时,起付金额是1300元。

  (2)第二次以及以后住院的医疗费用,起付标准按50%确定,即650元。

  (3)一个年度内基本医疗保险统筹基金(住院费用)的最高支付额为7万元。

  3、根据缴费档次和医院等级的不同,住院报销比例也有所区别。例如,按一档缴费的,在实施基本药物制度的一级医院发生的住院医疗费用按80%支付(基本药物按90%支付),在未实施基本药物制度的医院住院的按60%支付;二级医院按58%支付;三级医院按45%支付。按二档缴费的,一级医院按85%支付(基本药物按90%支付),二级医院按70%支付,三级医院按60%支付。

  法律依据

  《社会保险法》第二十六条

  职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的待遇标准按照国家规定执行。

  《社会保险法》第二十八条

  符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用,按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。

  以上是关于“出现工伤医保报销的流程是怎样的?”的内容,大律师网法务已经在上文中进行了讲解,希望对你有所帮助。要是您在这方面还有疑问的话,可以直接来电咨询我们大律师网的在线律师。

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