刑事附带民事自诉状
原告人：姓名＿＿＿＿＿＿性别＿＿＿出生年月＿＿＿职业＿＿＿民族＿＿＿

　　籍贯或工作单位：＿＿＿＿＿＿＿＿住址：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿　电话：＿＿＿＿
被告人：姓名＿＿＿＿＿＿性别＿＿＿出生年月＿＿＿职业＿＿＿民族＿＿＿

　　籍贯或工作单位：＿＿＿＿＿＿＿＿住址：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿　电话：＿＿＿＿

案由：（罪名、赔偿）

诉讼请求：

　　 1、依法追究被告人ΧΧ的刑事责任

　　 2、请求被告人赔偿损失费ΧΧ元。

事实和理由：

（写明整个案件的起因、经过、造成的后果等，并根据法律和法规，列出追究被告人

的刑事责任和要求赔偿的依据。）
　　　　　　
　　　 此致
___________人民法院

　
　　　　　　　　　　　　　　　　　 刑事附带民事诉讼原告人：__________
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ________年____月___日