申请人：***，男.****年**月**日出生，汉族.籍贯.住址********* 是**公司职工。
被告：**公司.地址：*******************
法定代表人：*** 任**职务
联系电话：*************
请求事项：
请求劳动部门依法认定申请人在*****时间受伤工伤。
事实及理由：
申请人是****公司职工，****年*月**日被招入公司，担任***工作，在**年**月**日上班时间，因为公司发生***工作事故，，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在**市**医院住院治疗，现已治疗了***个月，花费医药费*****元。根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
***县(市)劳动保险部门
申请人(签字)：***