建立农民工医疗保险制度的思考
《国务院关于解决农民工问题的若干意见》第18条要求：抓紧解决农民工大病医疗保障问题。农民工的医疗保障问题一直是困扰农民工致富的大问题，也是党中央国务院十分关注并且高度重视想方设法要加以解决的大问题，各地积极探索了许多关于解决农民工医疗保障的措施办法，但是一直没有得到根本解决。医疗保障也一直是农民工心中永远难以释怀的大问题。
张某，是闽西某山区县边远乡村的农民，1998年高中毕业后就到某城市的一家外资企业打工，由于他肯学习、肯钻研，工作积极，很快成了企业的骨干，他还坚持边打工边学习，参加了自学考试，先后完成了大学计算机及应用专业专科和本科的全部课程，考取了大学专科和本科学历证书，成了企业的专业技术人才，企业很看重他，对他很重用，月工资从开始时的800元，很快上升为3000元，根据工作实绩年终还有重奖，他通过按揭的方式在城市购置了一套房产，并于2001年结婚成了家。2000年，当地进行医疗保险制度改革，取消了劳保医疗，建立城镇职工基本医疗保险制度，张某所在企业本地城镇户口的职工全部都参加了医疗保险，而张某因为是农民工无法参加医疗保险，当时，他想想也无所谓，自己还年轻，过去有劳保医疗时也没有什么病痛可保的，如今没能参加医疗保险也算不了什么。正当张某憧憬着未来的美好生活时，谁知“天有不测风云、人有旦夕祸福”，2003年，他不幸患上肾功能衰竭的绝症需要换肾，由于没有医疗保险，所有治疗费用都得自己掏腰包，为了治疗，他不仅花去了几年来辛辛苦苦攒下的几万元钱，也卖掉了梦寐以求在城市按揭买的房，尽管单位和同事给予了极大的支持和帮助，然而仍然是杯水车薪，还为此背上了沉重的债务。因为病张某无法继续在原来的就业岗位上劳动而失了业，同样因为病使他本来已有了一个富裕的家庭变成了穷光蛋，他又回到了出生地的乡村老家，他还得依靠低保维持生活。这样的例子很多，其实像张某一样的农民工还算是幸运的，尽管他因病变穷了，但他通过自己几年积累的收入，并在大家的支持帮助下，总算是保住了命，许多进城务工的农民却没有这样幸运，有的有了病由于无钱医治因此送了命。同样是患的绝症，同样是企业的职工，有医疗保险的职工，大部分的医疗费都可以从医疗保险和补充医疗保险中支出，这样就不至于因病致穷。
农民工已经是城市建设和城市发展不可缺少的主力军，应该尽快建立适应农民工的医疗保险制度，让农民工病有所医，得到基本的医疗保障。笔者认为建立农民工的医疗保险制度应该考虑几个因素：一是让进城务工的农民都能参加;二是坚持“保大病、保重病”的原则，让患大病、重病者都能享受医疗保障待遇;三是“因地制宜、灵活方便”，根据各地的实际情况，采取“以单位和个人缴费为主，国家补助为辅，鼓励社会各界捐款资助”的方式参保，参保缴费方式灵活多样;四是自愿与强制相结合的原则，凡是用人单位聘用的农民工采取强制参保的办法，由用人单位按照城镇职工的办法统一办理医疗保险参保手续，享受与城镇职工一样的医疗保险待遇，凡是进城灵活就业的农民工、转移就业从事个体经济的农民工则采取以鼓励为主由农民工自愿选择参保，实行灵活的医疗保险政策。
根据以上原则，笔者认为，建立农民工的医疗保险制度应采取以下措施：
一、尽快制定农民工的医疗保险政策。目前，全国还没有制定统一的农民工医疗保险政策法规，各地应该根据当地实际认真开展调查研究，尽快制定适合农民工参保的医疗保险制度。不少地方已经制定并实施了一些很好的农村合作医疗保险制度或是农民工的医疗保险制度，应该根据实施的情况认真加以总结和修改完善。为了与城镇职工基本医疗保险制度同步，也为了便于管理和完善，农民工的医疗保险管理工作也应该由各级劳动保障部门负责，其政策的调研和制定由各级劳动保障部门负责，可以结合城镇职工基本医疗保险制度的实施情况来制定。最好应该由省级劳动保障行政部门根据几年来实施城镇职工基本医疗保险制度的实践经验，结合农民工的特点，制定全省统一的医疗保险政策，然后，再由设区市一级劳动保障行政部门根据省级制定的政策，结合本地的具体情况制定实施细则，农民工的医疗保险，一般实行县级统筹，有条件的也可以实行市级统筹。
二、分类管理，分别参保。对于进城务工的农民工，不能全部实行统一的参保缴费办法，应该区别对待、分类管理、分别参保。凡是各类用人单位所使用的比较稳定的农民工，应该参加与企业其他职工一样的医疗保险制度，凡是用人单位已经参加了当地城镇职工基本医疗保险的，农民工也应该与其他城镇职工一样享有同等待遇，与城镇职工一样参保缴费，由各级劳动保障部门督促用人单位强制参保，凡是与城镇职工一样参加医疗保险的，他们也与城镇职工一样享受医疗保险待遇。对于已经在城市稳定就业，且已经致富了的农民，他们已经在城市有了固定的住房和自己的事业，他们也可以实行与城镇职工一样的基本医疗保险制度，各地城镇职工基本医疗保险机构应该允许这类人员与城镇职工与样参保缴费，并享受一样的医疗保险待遇。对于进城灵活就业的农民工，应该实行灵活的医疗保险制度，有条件且自愿参加城镇职工基本医疗保险制度，应该允许其按照城镇职工基本医疗保险制度的规定参加医疗保险，其缴费标准和基数应该与城镇职工一样，医疗待遇也一样享受，不能限制农民工参加城镇职工基本医疗保险制度;对于收入不稳定，无法按照城镇职工缴费标准参保缴费的，比如，从事灵活就业人员，有工作干时，每月的工资也不高，除了需要缴纳基本养老保险费外，如果再按城镇职工的缴费标准缴纳医疗保险费，也实在没有这种能力，其实很多城镇灵活就业人员也一样，虽然他们有一部分还可以享受下岗失业人员的优惠政策，比如社会保险补贴等等，但他们中有不少收入不稳定的也无法按城镇职工基本医疗保险的规定缴纳医疗保险费，不少城镇下岗失业人员因此没能参加城镇基本医疗保险，无法享受医疗保险待遇。因此，必须应该允许其以灵活的方式参保，具体参保办法各地可以根据本地实际，参照实行合作医疗制度的成功经验，或是按照城镇职工基本医疗保险制度的办法，降低进入医疗保险的门槛，让进入城市务工的农民都能进入医疗保险，享受最基本的医疗保险待遇。《人民日报》近日头版头条报道《广东700万农民工年内享医保》，称广东省出台了《农民工医保专项扩面贯彻意见》，该省将按照“保大病”、“低费率”的原则，为农民工建立医疗保险，到今年底，将让700万农民工参加每月只需缴纳4元的“劳务工医保”。河北省出台的医保新政策则称在看病问题上，让农民工彻底实现“同城待遇”，让在城镇打工的所有农民工不参加养老保险也能参加医保，而且农民工个人不缴费。山东省也是《农民工参加大病医保个人不缴费》。所有这些都是很好的办法，但是笔者不知这些省，是否真的能让所有在城市的农民工都能享受到医疗保险待遇，比如在城市灵活就业的农民工，是否也能享受医疗保险待遇，保姆、钟点工、没有单位的个体商贩、踩三轮、个体搬运工等是否也能享受，他们没有单位怎么参保、怎么享受?如果没有，是否让所有在城市就业的农民工都能享受医疗保险待遇呢?!
三、确定合理的缴费基数和费率。农民工作为一个弱势群体，在建立农民工医疗保险制度时，应该认真确定其合理的缴费基数和费率，既要让农民工都能参加，又不会增加农民工太大的负担。笔者认为，凡是在用人单位(包括各类企业、事业、个体经济组织、民办非企业单位、群众团体)所使用的农民工，只要其所在单位其他职工有参加城镇职工基本医疗保险的，应该依法强制用人单位为农民工办理与城镇其他职工一样的医疗保险，缴费基数和缴费费率与用人单位其他职工一样，享受待遇也一样。各级劳动保障行政部门在开展劳动监察检查时，要把用人单位依法为农民工办理医疗保险作为重点进行检查，凡是不依法为农民工办理医疗保险参保手续、或擅自提高农民工医疗保险缴费标准，加重农民工负担的用人单位要依法严肃查处，并公开曝光。对于进城灵活就业、或从事个体经济组织、或从事社区服务业的农民工，各地应该根据本地实际，制定切合农民工实际的医疗保险制度，按照“广覆盖、保大(重)病、低费率”的原则，制定让所有农民工都能接受的缴费基数和费率，比如以当地最低工资标准作为基数，按2-6%的费率缴纳，农民工既可以承受，也不会增加太重的负担，但是为了强化农民工的参保意识和对建立医疗保险制度重要意义的认识，笔者认为，农民工的医疗保险，个人完全免费也不好，应该让农民工承担一小部分的费用，这样既可以增强农民工的保险意识，也让农民工有一种责任。为了确保农民工病有所医，各地应该筹集专项资金建立农民工医疗保险基金，除了用人单位和农民工个人缴费外，各地应该根据当地财力确定一定的补助资金，此外，还应鼓励和欢迎有条件的组织和个人及社会各界捐款赞助。对农民工的医疗保险基金应该专款专用，建立严格的管理制度。
四、制定灵活参保办法。农民工的医疗保险制度应该有一个灵活的参保办法，笔者在前面已经提到应该“分类管理、分别参保”，根据这个原则，在政策上给予确定。对于选择参加城镇基本医疗保险的农民工，可以跟城镇职工一样参保缴费，也可以让农民工选择按城镇职工缴费比例参保缴费，比如，可以选择按城镇职工缴费的50-80%参保，其享受医疗保险待遇也按相应比例;也可以选择只参加统筹部分的缴费，不参加个人帐户缴费，也不享受个人帐户。对农民工的专项医疗保险，也可以制定灵活的参保制度，可以