姓名工号廊坊市劳动鉴定委员会统一印制说 明1,本表由市劳动鉴定委员会统一印制,存入职工档案或职工健康档案.2,县以上医院是指经市卫生局指定的医院.3,县以上医院诊断意见要写清详细伤情和客观检查结果两个以上医师签字方能生效.4,上报材料时要附有县以上医院的客观检查材料如:化验单,X光片,病例等.5,在申报鉴定表同时要附有工伤事故报告书,或有关证明材料.6,是否依赖护理一栏,凡不能自理的项目写(+),能自理的项目写(-).7,根据省要求,需定为1-4级伤残的填写一式叁份,市,县区鉴定后报省审批.姓 名年 月 日参加工作时间年 月 日连续工龄伤过程或职业病史以上医院诊断意见(公章)医师签字: 年 月 日基层单位鉴委会意见赖护理进 食翻 身大,小便穿衣,洗漱自我移动劳鉴干部签字:工会干部 (公章)医 师 年 月 日主管部门鉴委会意见进 食翻 身大,小便穿衣,洗漱自我移动劳鉴干部签字:工会干部 (公章)医 师 年 月 日省,市,县,区鉴委会鉴定结论工伤认定意见认定人签字 年 月 日医师鉴定结论根据职工工伤与职业病致残程度鉴定标准 科经鉴定.医师签字 年 月 日区,市,县鉴定意见经鉴定,残废等级为 级,护理等级为 级.(公章)年 月 日市鉴定意见(公章)年 月 日省鉴定意见(公章)年 月 日
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