申请方名称:(单位申请写明单位名称,个人申请写明个人姓名)申请方联系人:XXX; 申请方联系电话:XXXXXXXX工伤职工所在单位是否参加工伤保险:X用人单位名称及地址:XXX工伤认定时间:XX年XX月XX日请求事项： 请求依法认定申请人在×××（时间）受伤为工伤。事实与理由： 申请人是×××公司职工，于××××年××月签订劳动合同（建立劳动关系），在××岗位工作。在××年××月××日上班时间，在 地点发生××工作事故，致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院治疗，诊断为××，现已住院治疗××个月，花费医药费××元。据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
××县（市）劳动和社会保障局附：相关证据材料申请人（签字）：××××××年××月×× 日
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