反诉人（本诉被告人）：
姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业或工作单位和职务、住址等。
被反诉人（本诉自诉人）：
姓名、性别、出生年月日等基本情况。
__________________________________________________________________________________________事实与理由：
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________证据和证据来源，证人姓名和住址：
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ___________ 人民法院 代书人： 年 月 日