______公安局
监视居住决定书
字[______]第___号
犯罪嫌疑人：______性别______，年龄______，住址______，单位______，职业______。
犯罪嫌疑人因______根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第___条第___款的规定，决定______对其监视居住，由______负责执行。监视居住的期限为___个月。在监视居住期间，被告人应当遵守以下规定：
(一)未经执行机关批准不得离开住处，无固定住处的，未经批准不得离开指定的居所;
(二)未经执行机关批准不得会见他人;
(三)在传讯的时候及时到案;
(四)不得以任何形式干扰证人作证;
(五)不得毁灭、伪造证据或者串供。
如果被监视居住人违反以上规定，情节严重的，予以逮捕。
____年____月____日
(公安局印)