申请人：名称
住所地：
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不定代表人：姓名、职务
请求事项：
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事实与理由：
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此致
_____________ 人民法院
申请人：(名称并加盖公章)
法定代表人：(签名)
年 月 日
附：有关证据、会计报表及俩权人清册及债务人清册等。