【工伤赔偿】深圳市劳动能力鉴定申请书范本
深圳市劳动能力鉴定委员会：
伤者姓名：_______________性别：男女年龄：______
身份证号码：___________________________________受伤时间：_____________
受伤部位：______________________________工伤认定书编号：_______________
个人社保号：_________________所在单位：_______________________________
现申请做：___________________________鉴定。
申请须知：
□1、申请时提交被鉴定人四张一寸近期免冠照片;□2、工伤认定书原件及复印件一份;
□3、申请人和被鉴定人的身份证原件及复印件一份;□4、与工伤有关所有原始病历资料;□5、复审鉴定须提供首次鉴定结论所有原件____份及复印件二份;□6、旧伤复发鉴定须提供：①所属工伤部门介绍信;②第一次工伤鉴定结论;③与工伤有关的所有病历资料; □7、因病劳动能力鉴定，需提供单位委托书或解除劳动合同证明。
第
一
联
鉴
定
办
留
存
劳动能力鉴定结论送达方式选择
邮
寄
送
达
□单位名称：______________________________________联系电话：________________
邮寄地址：______________________________________邮政编码：________________
被鉴定人：____________联系电话：______________ 邮政编码：___________ _
邮寄地址：____________________________________________________________
注意事项：申请人如因填写错误或地址不详导致鉴定结论无法有效送达的，视为鉴定结论已送
达。
申请人签名： 单位盖章：
自
行
领
取
□注意事项：⑴自鉴定之日起20日至40日内前往深圳市福田区彩田南路海天大厦4楼，深圳市
劳动能力鉴定委员会办公室业务窗口领取鉴定结论;
⑵逾期未领取的视为已送达;
⑶委托他人代领的须出具委托书及有效证件。
申请人签名： 单位盖章：
申请人签名：
年 月 日