一、转诊与不转诊报销比例的法定差异
转诊报销比例通常高于不转诊。
根据《中华人民共和国社会保险法》第二十八条，符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目的医疗费用，按国家规定从基本医保基金中支付。
具体到转诊场景，国家卫生健康委《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》明确要求，经基层医疗机构转诊至上级医院的患者，其报销比例应高于直接自行就医者。
报销比例差异的法律依据。
国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》进一步细化规则：参保人员需转诊时，应由定点医疗机构出具转诊证明，医保经办机构据此按更高比例结算;未按规定转诊的，基金支付比例适当降低。
《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条强调，定点医疗机构应引导参保人员合理就医，对违规不转诊导致基金浪费的，可暂停其医保协议管理。
二、报销比例差异的制度逻辑与例外情形
制度设计旨在强化分级诊疗。
通过报销比例杠杆，引导患者“小病在基层、大病转上级”，避免医疗资源错配。
国家医保局《关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的指导意见》明确，对未按规定转诊的“两病”患者，其门诊用药报销比例可降低10%-20%。
例外情形与地方性规则。
部分地区对急诊、危重症患者实行“先救治后补转诊”政策，此类情况下报销比例不受影响。
跨统筹地区就医的报销比例可能因地方医保政策差异而调整，需以参保地规定为准。
转诊与不转诊的报销比例差异，本质是医疗保障制度对分级诊疗的制度性安排。参保人员应主动了解本地转诊流程，通过基层医疗机构合理转诊，既能享受更高报销比例，也能避免因违规就医导致的基金支付风险。