XXX公安局交警大队
道路交通事故认定书(简易程序)
XXX年第844号
有下列情形之一调解未达成协议及调解生效后当事人不履行的，当事人可以向人民法院提起民事诉讼，当事人对交通事故认定有异议的;(二)当事人拒绝签名的;(三)当事人不同意由交通警察调解的。 注：此文书存档一份，交付各方当事人各一份。可使用无炭复写纸制作。