中 华 人 民 共 和 国
商用密码产品出口许可证申请表
编号：
1.申请单位：
2.住所：
3.企业类型：
4.法定代表人：
5.联系人及电话：
6.资质证书编号：
7.出口商：
8.进口商：
9.最终用户：
10.最终目的国(地区)：
11.合同号：
12.报关口岸：
13.出口许可证类型： □一批一证 □非一批一证
14.商品名称
15.商品编号16.型号(版本)17.计量单位18.数量19.单价20.总值
21.商品主要用途：
22.本合同项下商品用途：
23.备注：
(签章)
年 月 日
国家密码管理局制(2009)