职工因工致残劳动能力鉴定申请表

职工因工致残劳动能力鉴定申请表 申请人： 时间： 登记号： 姓名 性别 出生年月日 照片 身份证 号码 家庭住址 邮政编码 联系电话 用人单位 单位地址 邮政编码 联系人 联系电话 工种 (职业) 工伤发生 时间 工伤认定 结论编号 申请鉴定内容： c 1、劳动功能障碍程度初次 　职工因工致残劳动能力鉴定申请表　　申请人： 时间： 登记号：　　姓名　　性别　　出生年月日　　照片　　身份证　　号码　　家庭住址　　邮政编码　　联系电话　　用人单位　　单位地址　　邮政编码　　联系人　　联系电话　　工种　　(职业)　　工伤发生　　时间　　工伤认定　　结论编号　　申请鉴定内容：　　c 1、劳动功能障碍程度初次鉴定　　c 2、劳动功能障碍程度复查鉴定　　c 3、生活自理障碍程度初次鉴定　　c 4、生活自理障碍程度复查鉴定　　鉴定　　部位　　伤情简述：　　注：填表说明见反面　　职工因工劳动能力鉴定申请表填表说明　　1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。　　2、申请人为用人单位(经办机构)，须在申请人处加盖单位公章。　　3、登记号由受理的劳动能力鉴定委员会填写。　　4、因职业病申请工伤认定的，工伤发生时间栏填写职业病诊断时间。　　5、须申请鉴定的项目，请在该名称前的□中打a。　　6、申请鉴定应提交下列材料：　　a. 工伤认定结论复印件;　　b. 工伤医疗的病历、检查化验单等有关资料;　　c. 身份证及复印件;　　d. 复查鉴定的，应提交上一次有效的鉴定结论;　　e. 需要的其他材料。