佛山市职工劳动能力鉴定申请表

佛山市职工劳动能力鉴定申请表 申请类别 填报单位 姓 名 身 份 证 保险编号 联 系 人 电 话 填报日期 年 月 日 佛山市劳动能力鉴定委员会办公室制 姓 名 性 别 出生年月 参加工作时间 工种 工作年限 工伤(发病)时间 工伤号 初次劳鉴号 劳鉴等级 级 伤病情及医疗经过(由 　　佛山市职工劳动能力鉴定申请表　　申请类别　　填报单位　　姓 名　　身 份 证　　保险编号　　联 系 人　　电 话　　填报日期 年 月 日　　佛山市劳动能力鉴定委员会办公室制　　姓 名　　性 别　　出生年月　　参加工作时间　　工种　　工作年限　　工伤(发病)时间　　工伤号　　初次劳鉴号　　劳鉴等级 　　级　　伤病情及医疗经过(由原治疗医院填写)　　医生： (盖章) 年 月 日　　指定医院医师对伤病情定性定量意见：　　医师： (盖章) 年 月 日　　申请人所在单位意见：　　(盖章) 年 月 日　　劳动能力鉴定委员会办公室初评结论：　　(盖章) 年 月 日　　劳动能力鉴定委员会办公室复评结论：　　(盖章) 年 月 日　　备注：　　填表说明　　1、钢笔或签字笔填写。　　2、单位申报的应在名称处加盖公章，个人申报的应在签名处按指模。　　3、申报类别一栏有“工伤初评”、“工伤复评”、“职业病致残鉴定”和“病退鉴定”。申请人根据自己的情况选定一项填写。 　　4、联系人和联系电话要确实，如果因联系人和电话不实造成鉴定困难，其后果由申请人负责。　　5、申请职业病致残鉴定者，应填写从事何种工种以及连续时间。　　6、相关鉴定申请人应提供的资料：　　(1)工伤初评：　　书面申请书：由本人或者亲属提出。　　医疗资料：原始病历记录、手术记录、病理报告及其他特殊检查报告单等。由工伤所致精神病应出具精神病医院的诊断资料。　　工伤认定书。　　(2)工伤复评：　　除提供(1)的资料外，还要提供初次鉴定的所有资料。　　(3)职业病致残鉴定：　　除提供(1)的资料外，须提供卫生部门授权的职业病防治所(院)的诊断资料。　　(4)病退鉴定：应详细写明发病时间、原因及治疗经过并经医疗单位证明属实的资料。　　7、资料不全或情况不明或弄虚作假伪造证据者不予受理。　　8、根据《工伤保险条例》第二十五条，自受理之日起，劳鉴会在60天内作出结论，劳鉴会办公室按照申请人提供的联系人及电话号码通知申请人领取《劳动能力鉴定结论通知书》。　　9、申请表填写一式三份，一份由劳鉴会存档，一份送达申请人所在单位，一份申请人自存。