申 请 人：
与患者关系：
法定代表人：
职 务：
地 址：
电 话：
患者 于 年 月 日至 年 月 日在 医院治疗，经鉴定，定为 ，责任程度 。对医疗赔偿问题，经双方协商，愿通过行政调解解决，特向 卫生局提出行政调解申请。
申请人签字：
年 月 日
备注：此申请书由医患双方各填一份。
附件：******