申请人……(姓名、性别、年龄、民族、籍贯、工作单位、住址 )
法定代理人(或近亲属)……(姓名、性别、年龄、与申请人的关系、工作单位、住所或常住地)
委托代理人……(律师只写姓名、工作单位和职务)
申请事项：________________________________________________________________________________________
申请理由：________________________________________________________________________________________
此致
__________(被申请的机关名称)
申请人：_____________
_____年_____月_____日
附：1.物证______________份
2.书证______________份
3.证人证言__________份
4.证人姓名：__________
工作单位：__________
住址：______________