申请人： 时间：登记号：
姓名
性别
出生年月日
照片
身份证
号码
家庭住址
邮政编码
联系电话
用人单位
单位地址
邮政编码
联系人
联系电话
工种
工伤发生
时间
工伤认定
结论编号
申请鉴定内容：
c 1、劳动功能障碍程度初次鉴定
c 2、劳动功能障碍程度复查鉴定
c 3、生活自理障碍程度初次鉴定
c 4、生活自理障碍程度复查鉴定
鉴定
部位
伤情简述：
注：填表说明见反面
职工因工劳动能力鉴定申请表填表说明
1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为用人单位，须在申请人处加盖单位公章。
3、登记号由受理的劳动能力鉴定委员会填写。
4、因职业病申请工伤认定的，工伤发生时间栏填写职业病诊断时间。
5、须申请鉴定的项目，请在该名称前的□中打a。
6、申请鉴定应提交下列材料：
a. 工伤认定结论复印件;
b. 工伤医疗的病历、检查化验单等有关资料;
c. 身份证及复印件;
d. 复查鉴定的，应提交上一次有效的鉴定结论;
e. 需要的其他材料。