医疗事故技术鉴定的书面陈述是患者用以说明医疗损害事实的存在及陈述认为构成医疗事故的理由的文书，是作医疗事故技术鉴定的必要材料。可参照以下格式：
医疗事故技术鉴定的书面陈述
陈述人：姓名，性别，出生年月，民族，工作单位，职业，住址，联系电话。
医疗机构：单位名称，地址，联系电话。
法定代表人：姓名，职务。
****年*月*日，陈述人到****医院处就诊，因……
陈述人：***
**年**月**日