医疗鉴定申请书式样

申请人：

性别，

出生年月，

民族，

工作单位，

职业，

住址，

联系电话。

被申请人：单位名称，

地址，

联系电话。

法定代表人：

职务，

申请事项

申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定;

事实和理由

****年*月*日，申请人到被申请人处就诊，因____

此致

****县卫生局

申请人：***

**年**月**日

附：证据材料____。