批准文号 字第 号
医疗机构校验申请书
申请单位
法定代表人
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登 记 号
申请日期 年 月 日
中华人民共和国卫生部制
填 表 说 明
1、为医疗机构向校验机关申请专用。
2、表1 医疗机构代码按照卫统发第6号文件和补充规定的有关规定填写。
3、表1 隶属关系;在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。填“其他”项目要注明具体的隶属关系。
4、表1 所有制形式;在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。填“其他”项目要注明具体哪种所有制。
5、表1 服务对象;填写要求同4。
6、表1 法定代表人;医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人的姓名;医疗机构不属于法人单位的，填写主要负责人情况，只能填一个。
7、表2 在诊疗科目代码前的口内用划“V”方式填报。
8、表2 医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科的填报到所列二级科目;未划分二级学科的，只填报到一级诊疗科目。对于只开展某一级科目下的二级学科的，不能填报该一级科目，只填报二级学科。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。
9、表2 只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。