申请人：(基本情况)
被申请人：(基本情况)
请求事项：(写明请求人民法院裁决被申请人破产还债)
事实与理由：
(应当写明并证明债权数额，有无财产担保，以及债务人不能清偿到期债务的有关证据，包括有关的合同文本、公正文书、担保协议、往来帐目以及债务人不能清偿债务的事实等)
此致
人民法院
申请人：
年 月 日