索赔申请书
保单号码：
受文者：泰安产物保险股份有限公司
主 旨：向 贵公司投保之进/出口货物发生损失，敬请惠予理赔。
说 明：一‧本公司自 港，进/出口 货物，装载于 轮，因货物发生
损失，请依保险契约惠予理赔。
二‧前项损失共计损失 元兹计算如后：
叁‧随函检附有关之索赔文件如
保单正本 ORIGINAL POLICY 乙份
提单正反面影本 BILL OF LDING 乙份
商业发票 COMMERCIAL INVOICE 乙份
装箱单 PACKING LIST 乙份
公证报告 SURVEY REPORT 乙份
事故证明单/异常报告表 DAMAGE REPORT/EXCEPTION NOTE 份
予运送人之损失通知函及其回函 COPRESPONDENCES EXCHANGED WITH 份
CARRIERS REGRDING THEIR LIABILITY
其他证明文件 OTHER CERTIFICATES 份
地 址：
中华民国 年 月 日