被申请人： 姓名、性别、年龄、住址、联系电话
申请人与被申请人因离婚一案，经XX市XX区人民法院2008年9月6日以民初字第200号判决书（调解书）作出判决（调解），现判决书（调解书）已发生法律效力，但被申请人拒不（全部）履行判决书（调解书）中规定应尽的义务，根据《中华人民共和国民事诉讼法》有关规定，特向你院申请予以执行
申请执行事项：
事实和理由：
此 致
XX市XX区人民法院
申请人：
年 月 日
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