肢体损伤在法医临床学鉴定中非常多见，据统计，[1]北京、上海、常州、重庆、沈阳5城市1 000例交通事故中下肢伤占24.5％，上肢伤占12.93％，四肢损伤共占37.43％；叶青松[2]统计2000例法医门诊鉴定中有1 950例受到损伤，在其4 699处损伤中四肢损伤为1 037处（占22.07％），可见四肢损伤在人体损伤中比例很高。由于四肢损伤普遍存在于交通事故、工伤、普通伤害以及其他意外事故，现行的《道路交通事故受伤人员伤残评定（GB18667-2002）》（以下简称“《道标》”）、《职工工伤与职业病致残程度鉴定》（以下简称“《工伤标准》”）、《中国残疾人实用评定标准》（以下简称“《残疾人标准》”）、《人体轻伤标准（试行）》（以下简称“《轻伤标准》”）、《人体重伤鉴定标准》（以下简称“《重伤标准》”）、江苏省高级人民法院制定的《人体损伤致残程度鉴定标准（试行）》[3]（以下简称“《江苏标准》”）、《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（以下简称“《保险标准》”）均制定了肢体损伤的相关条款，这些鉴定标准在法院审判、公安机关处理案件、残疾认定以及保险赔付等方面发挥着重大作用，有时甚至是解决问题的关键。但在实际工作中，不难发现在这些鉴定标准自身及操作方面还存在诸多问题，甚至由于对标准的理解不同和采用计算方法不同，多次鉴定结果差异较大，引发纠纷，同时影响鉴定标准的权威性、科学性及公正性。因此客观、科学评估肢体功能障碍是非常重要的，本文针对我国肢体评残目前存在的问题，结合美国医学会制定《永久残损评定指南》的肢体功能评定规定，分析《道标》中肢体损伤相关内容。
一、肢体评残现阶段存在的问题
（一）鉴定标准存在缺陷
鉴定标准是鉴定的基础，如果鉴定标准自身出现问题，鉴定结果就很难保证准确和公正。在现行标准中过多使用“功能部分障碍”“严重障碍”、“关节功能活动完全丧失”、“关节活动丧失50％”等模糊性词语，鉴定标准也没有给出操作细则，导致实际鉴定中操作困难，如《重伤标准》和《工伤标准》。其次，鉴定标准之间不统一，而且与目前国内外临床应用的功能评定标准之间也不统一。如《江苏标准》和《道标》在手功能的规定上明显存在不同（见表1）。从表1中可知，《江苏标准》中5指在手功能的比例分别为拇指50％、示指20％、中、环、小指各占10％，手掌是不算入手功能的100％之内，而是单独换算。《道标》中5指占手功能的90％，手掌占手功能的10％，五指在手功能的比例也与《江苏标准》出入很大，拇指占36％，示指、中指各占18％，环、小指各占9％。两者在手功能的规定上明显不同，这给实际鉴定工作带来一定的困难，仅上述两个标准之间比较而言，《道标》中关于手功能的规定比较可行，但是其各指节的比重以及划分不准确。
表1 《江苏标准》和《道标》手功能计算方法区别
《江苏标准》 《道标》
手功能丧失的计算 手指缺失和丧失功能程度的区分：一手拇指占一手指的50%，食指占20％，中指、无名指和小指各占10％。本标准中的双手手指缺失和丧失功能比例系按前面方式的累加结果。
手掌缺失程度的区分：第一掌骨缺失占一手掌骨的40％，第2、3掌骨各占20％，第4、5掌骨各占10％。 一手拇指占一手功能的36%，其中末节指节和近节指节各占18%；食指、中指各占一手功能的18%，其中末节指节占8%，中节指节占7%，近节指节占3%；无名指和小指各占一手功能的9%，其中末节指节占4%，中节指节占3%，近节指节占2%。
一手掌占一手功能的10%，其中第一掌骨占4%，第二、第三掌骨各占2%，第四、第五掌骨各占1%。本标准中，双手缺失或丧失功能的程度是按前面方式累加计算的结果。
（二）临床检查及计算方法存在差异
肢体伤残分两种情况，一种为解剖结构缺失，一种为解剖结构虽完整，功能丧失，前者直接检查即可得出结果，后者是法医临床学鉴定难点，需要客观评定功能障碍。客观评定功能障碍必须建立在规范检查及科学的计算方法基础之上，但现行标准中对肢体损伤功能障碍均没给出具体的评定方法，而且由于各地法医采用不同的计算方法，造成鉴定结果不一，直接影响到鉴定结论的公正性和科学性。尤其是关节功能障碍评定，多用的方法是用患侧关节活动丧失的总值除以健侧关节活动的总值，另外一种方法是用患侧关节每一活动方向的活动丧失百分比值，再乘以该方向活动占整个关节活动功能所占的比重，其实这两种算法并不科学，用上述方法评定关节强直于功能位和非功能位时功能丧失比例相同，但实际关节强直于功能位比强直于非功能位关节功能障碍程度较轻。而且利用关节活动度丧失代替关节功能（或肢体功能）丧失不科学，关节活动障碍最终影响的是整体肢体功能，以肢体功能丧失评定更为合理。但现行标准中大多都是以关节活动度丧失作为划分等级的依据，如《工伤标准》、《江苏标准》、《重伤标准》、《保险标准》等。
（三）鉴定人专业水平的局限性
鉴定人缺乏系统的临床专科以及康复医学知识培训，缺乏功能障碍评定的相关专业知识。
（四）受被鉴定人主观因素的影响
被鉴定人受获赔利益的影响，易伪装、夸大自己的病情，从而影响鉴定人的检查结果。
二、《永久残损评定指南》评介
上述问题一定程度制约着司法鉴定的发展，因此多年来，国内法医学界一直努力寻求一种能科学、量化及客观反应肢体功能丧失的计算方法。我们研究了美国医学会（AMA）制定的《永久残损评定指南（第5版）》（Guides to the Evaluation of Permanent Impairment）[4]中关于肢体功能丧失的评定方法，相比较而言其是一个量化、科学和客观反应肢体功能丧失的评定方法。
《永久残损评定指南》标准最早是1958年在美国医学会杂志发表，一直到1971年才出版成书，至今已经是第五版了，在美国各州及国外广泛应用。《永久残损评定指南》中的“impairment”与WHO国际残损、残疾和残障分类中的概念基本相同，是指人体结构、器官系统或功能的缺损、功能丧失或者紊乱， WHO中是指人体结构和功能明显的改变，人体结构的残损包括人体结构的异常、畸形和缺损等，两者都是反应人体器官水平的障碍。《永久残损评定指南》中残损比例（率）能反应医学方面障碍的严重程度以及日常生活能力丧失的程度，但不包括工作能力。我们认为其适合目前肢体损伤评残要求，主要有以下3点：
（一）评定量化
《永久残损评定指南》依据骨关节损伤、外周神经以及肌肉、韧带等损伤对肢体功能丧失影响的程度，得出具体的肢体功能（或全身功能）丧失的比例，此数据可以直接运用于现行的伤残鉴定标准。如《道标》中将一肢功能丧失10％以上定为Ⅹ级，从《永久残损评定指南》中知一上肢功能完全丧失占人整体功能的60％，肩关节功能（包括屈伸、外展、内收、内外旋）完全丧失相当于上肢功能丧失60％，肘关节功能（屈伸、旋前、旋后）完全丧失相当于上肢功能丧失70％，腕关节功能（屈伸、尺桡偏）完全丧失相当于上肢功能丧失60％，标准将关节活动处于不同状态对应的功能丧失列表。现以肘关节活动障碍功能评定标准为例（有关数据和表格详见我刊下期《肢体伤残评定Ⅱ》），右尺骨鹰嘴骨折经治疗后，肘关节活动屈80°，伸0°，旋前50°，旋后80°，查下期该文表11、12，屈80°对应的IF为10％，伸0°对应的IE为0，屈伸活动IA值为10％；旋前50°对应的IP为2％，旋后80°对应的IS为0，旋前、旋后IA值为2％，肘关节总IA值为12%，则肘关节功能障碍致上肢功能丧失为12％，可评为Ⅹ级伤残。
（二）计算方法科学，能客观反应肢体功能丧失
《永久残损评定指南》中以肢体功能（或全身功能）丧失作为评定结果，比单纯以关节活动度丧失评定肢体伤残更加科学、客观。肢体本身就是一个整体，上肢主要功能是手的运用，上肢各关节的结构，各关节连接方式的多样化，以及整个上肢的长度都是为了使上肢终端的手得以充分发挥其功能，完成各种精细的劳动以及生活活动，肩关节、肘关节的活动扩大了手的运用范围及灵活性。下肢主要功能是负重和行走，建立在各主要关节充分稳定，且必须具备一定的活动范围和下肢、臀部肌肉的支持。由此可见，上、下肢各处损伤只要影响其主要功能的发挥都会造成肢体功能障碍，损伤最终影响的是上下肢体功能的发挥，因此以肢体功能丧失作为评定伤残的指标更加合理、科学。
关节活动障碍评定科学、客观。从肘关节功能障碍评定表也可看出能客观反应肘关节功能障碍程度，关节处于强直位时，强直于关节功能位肢体功能丧失最小，如：肘关节功能位为屈曲80°，旋前20°，查下期该文表11、12，肘关节强直于功能位时屈伸运动丧失上肢功能为21％，旋转功能障碍丧失上肢功能为8％，肘关节功能障碍致上肢功能丧失比例为29％。当肘关节强直于屈曲140°，旋前80°，肘关节功能完全丧失，相当于上肢肢体功能丧失70％，从此也可看出关节处于强直位和非强直位关节功能丧失并不相同。但如按照目前多用的关节活动度丧失来评定，关节活动度丧失为100％，就认定关节功能完全丧失，显然不合理。
肢体复合损伤评定更加科学。由于肢体损伤多数为复合损伤，如何计算复合损伤所致肢体功能障碍也是相当重要的，《永久残损评定指南》中对此用AB复合法计算【AB复合值＝A％＋B％（1－A％）】，可无限复合，复合值均不会超过100％，AB复合法主要运用于不同类型损伤或不同部位损伤后肢体功能丧失评定。如：同一手指存在缺失、感觉功能障碍、运动功能障碍，即将各种缺损值复合后得出该手指功能总损失值；或者不同部位损伤后功能障碍评定，如：手功能、腕关节、肘关节和肩关节功能障碍，就是先将各部位换算成上肢功能缺损值，然后再通过AB复合法得出肢功能总体损失值。当有多个数值需要复合时，先将最小的两者复合，然后再依次复合计算。因肢体作为一个整体，功能是通过相互协调完成，不能机械的将肢体功能划分，也不能机械地将肢体各处丧失值直接相加，用AB复合法比较科学。
（三）与现行伤残标准等级划分相符
现行鉴定标准制定只从器官功能障碍水平来划分等级（即WHO定义的残损水平），不具体考虑其日常生活能力及社会能力的影响（即WHO定义的残疾和残障），《永久残损评定指南》也主要评定器官结构或功能损害对人整体功能丧失，其残损率能反应器官功能障碍，一定程度也能反应日常生活能力，所以和现行伤残及损伤鉴定标准相符合，尤其是2002年颁布的《道标》引入了肢体功能的概念，也是伤残鉴定理论的一大进步，但《道标》并没有给出具体的肢体功能障碍评定计算方法，不易操作。《永久残损评定指南》可以很大程度上解决肢体功能障碍的评定，而且其评定方法比较科学，能客观反应肢体功能丧失程度。但《永久残损评定指南》也存在缺点，就是操作繁琐，不过随着现代计算机技术的广泛应用，可以设计相关评定软件，简化操作，目前国内已有手功能评定软件在临床中应用。
总之AMA《永久残损评定指南》是一个客观、科学、量化的标准，适合目前肢体伤残评定，其应用前景值得期待，今后一些伤残标准的制定可以参考其数据及评定方法。
四、《道标》评价
1992年国家颁布了《道路交通事故受伤人员伤残程度评定（GA35-92）》标准，2002年通过对此标准进一步修订，颁部了新的《道路交通事故受伤人员伤残程度评定（GB18667-2002）》。《道标》中对于肢体损伤的条款进行了较大的改动，也引进了新的概念和评残理念，如：手功能、肢体功能及多等级伤残的综合计算等，在许多方面显得更加科学，也与国内外的一些现行功能评定标准相适应。但是《道标》也存在一些缺陷，甚至可能是原则性错误，故此与各位同仁进行探讨，以期使《道标》更加完善，更能体现司法鉴定的科学、公正。
（一）部分概念不清
（1）手感觉功能和手缺失或功能丧失
手功能评定是综合评定手指缺失、运动功能和感觉功能障碍，在《道标》Ⅶ级到Ⅹ级伤残条款中却同时出现手功能缺失和功能丧失条款和感觉功能障碍条款，容易在实际伤残评定中引起矛盾。手感觉功能丧失占相应水平手缺损功能丧失的50％。那么按照《道标》条款规定，“双手感觉功能丧失25％”可定为Ⅹ级伤残，但如果转换成手功能丧失即相当于“双手功能丧失12.5％”，可定为Ⅸ级伤残。
（2）肢体功能
肢体功能丧失可以是肢体骨折、肌腱损伤、神经损伤以及关节损伤等造成的，《永久残损评定指南》中，肢体功能丧失评定时先将各部位损伤造成的功能损失值转换为肢体功能丧失值，然后再转换为人整体功能丧失比例。肢体功能丧失是一个大的概念，是肢体截肢、肢体感觉功能丧失及肢体关节运动功能丧失综合值，整个肢体是一个复合体，任何一个部位的损伤都会影响到肢体功能。《道标》中虽对肢体丧失功能给出相应的释义，特指肢体三大关节功能的丧失，但这显然和国际现行肢体功能评定不相统一。
作为国内统一的鉴定标准，其术语应当与国内外相统一，便于理解和操作。
（二）肢体三大关节权重系数有误
《道标》附录中关于肢体丧失功能计算时，提出肢体三大关节占肢体功能权重指数，上肢：腕关节 0.18，肘关节 0.12 ，肩关节 0.7；下肢：踝关节 0.12，膝关节 0.28，髋关节 0.6。此数据显然缺乏科学根据，上肢三大关节是相互依赖，共同完成上下肢功能活动，踝关节功能完全丧失也只不过评为Ⅹ级，显然有悖于常理。张亚萍等人[5]将肢体三大关节关节活动度相加，然后计算出每个关节活动度占总值的比例，得出：腕、肘、肩关节分别占上肢关节活动度总值的0.24、0.13、0.63，踝、膝、髋分别占下肢关节活动度总值的0.21、0.25、0.54，与《标准》中权重系数非常接近，如果《道标》中的权重系数是此方法所得，显然与关节功能客观损失不相符。
根据AMA制定的《永久残损评定指南》关节功能评定，一上肢功能占整个人体的60％，一上肢肩、肘、腕三大关节各占上肢功能的60％、70％、60％，手功能占上肢功能的90％，该书中也列出了各关节活动度不同丧失情况下上肢功能损失的比例的对照图。而且当手功能及三大关节都有不同程度丧失时，必须利用Swson的AB复合法（AB复合值＝A%+B%）计算总的上肢功能损失值。一下肢功能占人体的40％，一下肢髋、膝关节功能完全丧失时，等同于该下肢功能完全丧失；下肢踝关节及足功能完全丧失占下肢功能的88％，下肢多处损伤也必须用AB复合法计算，其评定标准中的系数能客观反应肢体功能丧失的比例，由此可见《道标》将肢体功能中各关节机械划分的权重系数值得商榷。
（三）附则中手功能数据有出入，不全面
1980年6月，国际手外科联合协会在荷兰Rotterdam举行伤残评定会议，会后由Alfrd B.Swanson起草了手功能评定标准（简称国际标准）（Evaluation of impairment of hand function），1983年完成并发表，手功能评定标准主要从手部缺失、手部感觉、手部活动3方面进行评定，此后国际手外科一直沿用此标准进行手功能的评定，《永久残损评定指南》运用的手功能评定标准也是此标准。1989年12月我国专家参考其标准制定了适合我国应用的手功能评定标准，后来赵书强等又在此基础上进行部分改进（简称国内标准[6]），将手功能中10％分配于腕掌部，五指从掌指关节离断相当于手功能丧失90％。《道标》中手功能划分的数据可能是根据国内修改过的手功能评定标准而来（见表2），但其与国内、国际标准均有出入。更为严重的是此值只是手指截指评定的数值，手指运动功能障碍评定时并不使用此数据，在实际操作时容易引起理解错误，但《道标》并没有给出必要的说明，同时也没有给出手指关节运动功能障碍和手指感觉功能障碍的具体评定方法。
表2 手指截指功能障碍比例表（％）
分区 国际标准 国内标准 《道标》
腕掌部10 10
拇指远节 20 18 18
拇指近节 20 18 18
手掌 0 10 10
示中指远节 9 8.1 8
示中指中节 7 6.3 7
示中指近节 4 3.6 3
环小指远节 5 4.5 4
环小指中节 3 2.7 3
环小指近节 2 1.8 2
（四）缺乏统一的评定方法
《道标》作为国内道路交通事故评残的统一鉴定标准，为妥善解决道路交通事故赔偿提供了科学的依据和标准，具有一定的先进性和科学性，但如果不能提供准确的操作指南（或说明），其先进性和科学性可能在实际工作中很难体现。因为鉴定人掌握的专业知识不一，而且有些功能评定国内也没有相应的操作方法，所以在实际操作条款时可能就会出现差异，造成不必要的纠纷，这样非常不利于司法鉴定的发展。如关于手功能评定中手指运动功能评定，在实际操作时很可能就错误地用《道标》附则中给出的数据计算，其实手指运动功能正确的算法是示、中、环、小指远端指间关节（DIP）活动完全障碍相当于手指功能丧失45％，近端指间关节（PIP）完全障碍相当于手指功能丧失80％，掌指关节（MP）完全障碍相当于手指功能100％丧失；拇指活动中指间关节屈伸占15％，腕掌关节屈伸活动占10％，对掌、内收、外展等活动占拇指功能的75％。单个手指多个关节均有损伤时，运用AB复合法计算手指功能丧失。如：左中指被石块击伤，经治疗后，目前遗有功能障碍MP活动范围0°～屈50°， PIP强直于屈曲40°位，DIP强直于屈曲30°位，查表5，MP关节伸直0°，IE=5％，屈曲可达50°，IF＝22％，则MP关节的IA=IF+IA为27％；PIP强直于屈曲40°（PIP的功能位），则IA=50%；DIP强直于屈曲30°，则IA＝33％；计算时不能简单的将三者直接相加，必须利用AB法复合计算，先复合最小的两个数值，27％＋33％（1－27％）＝51％，再将51％和50％复合，最后中指功能丧失比例为75％，再乘以其在手功能的比例20％，则手功能丧失为15％，可评为Ⅹ级伤残。
（五）四肢多处伤残复合
《道标》条款中Ⅵ级～Ⅹ级并未考虑四肢中多个肢体损伤的情况，而在实际鉴定工作中往往可以碰到多个肢体损伤的情况，但并不没达到Ⅰ级～Ⅴ级的肢体功能障碍水平。比如四肢功能丧失均为60％，这个时候只能用道标中多等级伤残的综合算法，但《道标》并没有对伤残赔偿附加指数做出具体的计算方法，无法操作。按照其规定，伤残赔偿附加指数最多不超过10％，也就是最多向上晋1级，1肢功能丧失50％以上可定为Ⅷ级伤残，4处均达到Ⅷ级伤残的标准，由于是多处损伤，按规定伤可有残赔偿附加指数，那该伤者伤残赔偿指数最多不超过40％。《道标》中一肢功能丧失75％以上可定为Ⅶ级伤残，赔偿指数也为40％，可以看出两者赔偿指数均为40％，但两者对人整体功能存在明显差别，也不太合理。