餐饮服务食品安全行政执法文书 非产品样品采样记录
编号：
被采样人：
采样地点：
采样方法：
采样时间 年 月 日 时 分
采样目的：
采样设备或仪器：
采集样品名称：
采集样品份数：
被采样物品或场所状况：
被采样人签名： 监督员签名
年 月 日 年 月 日 年 月 日
食品药品监督管理机关名称并盖章
备注：本记录一式三联，第一联留存执法案卷，第二联交被采样人，第三联随样品送检。
国家食品药品监督管理局制