××仲裁委员会：
兹委托下列人员为我方仲裁活动代理人：
(1)姓 名： 工作单位：
职 务： 电 话：
联系地址： 邮编：
代理权限：
(2)姓 名： 工作单位：
职 务： 电 话：
联系地址： 邮编：
代理权限：
(3)姓 名： 工作单位：
职 务： 电 话：
联系地址： 邮编：
代理权限：
委托单位： (单位印章)
法定代表人： (签名或印章)
年 月 日
注：代理权限请从以下的代理权限列表中选择。将下表代理权限的序号填入上述委托代理人的代理权限一栏中，但代理权限列表必须与上述内容同时打印。否则请将代理权限的具体内容填入代理人代理权限一栏中。如有其他情况，请注明!
代理权限列表：
1、 代为提出、承认、变更、撤回、放弃仲裁请求
2、 代为进行答辩，提出、承认、变更、撤回、放弃仲裁反请求
3、 代为约定仲裁庭组成方式、选定仲裁员
4、 参加开庭审理、陈述事实及代理意见并参加调查、质证活动
5、 接受调解、和解
6、 代为领取各种仲裁文书
7、 其他方面的授权(请注明内容)