是这样的，我母亲今年在医学院装了心脏起搏器，入院的时候错把吃的华法林1又4分之一登记成了4分之一护士，出院的时候没有再检测华法林国际比值，直接让按照入院登记的4分之一服用，医嘱中也没写多久检测一次，只写了服用剂量和所达到的国际比值，最后导致母亲一个月后，由于抗凝不足，血栓栓塞死亡