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医保报销是怎么报销的? 医保报销范围有哪些?

大律师网 2022-07-11    100人已阅读
导读:医保是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项社会保险制度,参保人员患病就诊发生医疗费用后,由医疗保险经办机构给予一定的经济补偿,以避免或减轻劳动者因患病、治疗等所带来的经济风险。那么,医保报销是怎么报销的? 医保报销范围有哪些?就跟着大律师网小编整理的资料,一起来了解一下吧。

医保报销是怎么报销的? 

  1、参保人员应当前往定点医疗机构办理报销手续;

  2、提交身份证、医保卡、疾病诊断证明书、就医资料原件等材料;

  3、属于医保报销范围的,由医疗机构直接结算。

  法律依据

  《中华人民共和国社会保险法》第二十九条

  参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分,由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。

  社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度,方便参保人员享受基本医疗保险待遇。

 医保报销范围有哪些?

  (一)抢救期间医疗费用

  抢救期间,原则上医疗费用按医保标准执行,需特殊处理的伤情,首先根据医院监护和护理的级别判断抢救;其次依据伤情需要,对合理的、必要的自费药品和进口药品、监护费用等进行审核,并核对使用剂量、次数是否与伤情相符,对相符部分予以认可。如手术麻醉药、止血药、输血(输血互助费除外)、输氧、监测等。生命体征平稳后,应立即转入普通病房,严格按照《城镇职工社会医疗保险药品目录》执行。

  (二)住院期间医疗费

  住院期间费用全部按照医保标准审核:与伤情无关的费用不予赔付;与伤情有关的预防性医保用药给予赔付、非医保用药不予赔付;与治疗伤情有关的在使用了同类型其他药物情况下医保限制性用药、与医保药同名的进口药根据病情需要考虑可最高赔付50%;对住院期间常规的、与伤情无明显的直接因果关系的各种检查如B超、心电图、化验等最多可赔付1次;与伤情无关的大型的检查不予赔付、与伤情有关的根据病情需要予以赔付、对不必要的重复检查不予赔付;对牙齿冠折、缺失需要镶牙、补牙的给予补偿修复原则,价格视当地标准300元—600元以内酌定(含治疗费),对资料不齐全(如无病历、清单等)2000元以下的费用在客户签字同意自负30%后审核,2000元以上的经负责人签字后按批示意见审核。对事故诱发某种疾病或加重原有病情的特殊情况需要报总公司批准后审核。

  (三)手术材料及辅助用具

  按医保规定的国产普及型标准核定,使用国产豪华型或进口材料,其差价部分由客户自行承担。

  (四)床位费:按当地医保标准。若因急性-脑外伤、复合性内脏损伤昏迷需住ICU(重症监护病房)者除外,但脱离危险后应立即转入普通病房。

  (五)康复理疗费:按当地医保标准。原则上不得超过3种,医保范围以外的康复理疗不予赔偿。

  (六)换药及康复功能指导训练:按当地医保标准结合病情需要核定。

  (七)救护车费:按当地卫生部门及物价部门核定的标准计算。

  (八)其他费用:按照《城镇职工社会医疗保险政策法规及其问答》规定的不予赔偿的费用不予赔偿

  (九)续医费:被保险人为提前结案,对伤者未来可确定且必须的续医费用可提前支付。必须在出院证明或诊断证明上主管医生有明确记录需要继续治疗或半年、一年后取内固定物或是定期复查或是记录了后续治疗费用,同时被保险提供的赔偿支付凭证上记录已经支付了后续费用的才可审核续医费。审核续医费根据病情需要, 对明显超出病情需要的不予赔偿。

医保报销需要哪些资料?

  1.身份证或社会保障卡的原件;

  2.定点医疗机构专科医生开具的疾病诊断证明书原件;

  3.门诊病历、检查、检验结果报告单等就医资料原件;

  4.财政、税务统一医疗机构门诊收费收据原件;

  5.医院电脑打印的门诊费用明细清单或医生开具处方的付方原件;

  6.定点药店:税务商品销售统一发票及电脑打印清单原件;

  7.如果是代人办理则需要提供代办人身份证原件。

  法律依据:《中华人民共和国社会保险法实施细则》

  第八条 参保人员在协议医疗机构发生的医疗费用,符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准的,按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。 参保人员确需急诊、抢救的,可以在非协议医疗机构就医;因抢救必须使用的药品可以适当放宽范围。参保人员急诊、抢救的医疗服务具体管理办法由统筹地区根据当地实际情况制定。

  以上就是大律师网小编为大家整理的关于医保报销是怎么报销的? 医保报销范围有哪些?的资料,希望有所帮助。如果还有其他法律问题,可以向大律师网的律师咨询。

(编辑:小李)
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