病历不完整完全可以封存。根据规定,发生医疗纠纷需要封存病历资料时,病历尚未完成需要封存的,对已完成病历先行封存。病历按照规定完成后,再对后续完成部分进行封存。这个规则确保患者不会因为病历未写完而失去封存机会。
封存程序有严格要求。封存病历应当在医患双方在场的情况下进行,封存的可以是原件也可以是复制件,由医疗机构保管。医疗机构应当对封存的病历开列封存清单,由医患双方签字或者盖章,各执一份。患者应当全程在场监督,不要离开。
未完成的病历在封存后可以继续记录。规定明确,病历封存后,病历原件可以继续记录和使用。这样既保证了病历资料的客观固定,又维护了正常的诊疗秩序。患者不必担心封存会耽误后续治疗。
医院拒绝封存或者封存不完整要承担法律后果。医疗机构未按规定封存病历资料,由县级以上人民政府卫生主管部门责令改正,给予警告,并处1万元以上5万元以下罚款。医院以病历不完整为由拒绝封存的,患者可以向卫健委投诉。
发现病历不属实,第一步是固定证据。患者应当立即申请封存全部病历资料,防止医院继续修改或篡改。封存时仔细核对每一页内容,标记哪些部分与事实不符。封存清单上要写明病历的总页数,患者签字确认。
第二步是向卫生行政部门投诉举报。医疗机构未按规定填写、保管病历资料,或者存在篡改、伪造病历行为的,县级以上人民政府卫生主管部门可以给予警告、罚款,对有关医务人员可以责令暂停1个月以上6个月以下执业活动。投诉时需要提交封存病历的复印件和说明不实之处的书面材料。
第三步是向法院起诉并主张过错推定。民法典明确规定,患者在诊疗活动中受到损害,医疗机构存在伪造、篡改病历资料的,直接推定医疗机构有过错。患者不需要自己证明医院哪里做错了,法律直接把举证责任倒置给医院。
法院认定篡改病历的判断标准是看修补行为是否干扰诊疗行为记录的完整性和客观性。如果医院补充填写的内容改变了诊断意见或者治疗方案等关键信息,法院会认定为篡改病历,直接推定医院存在过错,医院需要承担赔偿责任。
对医院病历不认可,完全可以通过医疗损害鉴定来解决。医疗损害鉴定是确定医院是否存在过错、过错与损害后果之间是否存在因果关系的关键程序。患者可以自行委托有资质的鉴定机构,也可以起诉后由法院委托鉴定。
鉴定材料必须经过质证才能使用。在委托鉴定前,人民法院应当组织当事人对鉴定材料进行质证。患者可以对病历的真实性、完整性提出质疑,要求排除伪造、篡改的部分。只有经过双方质证确认的材料,才能作为鉴定依据。
病历真实性被否定的法律后果严重。如果鉴定机构或者法院认定病历存在伪造、篡改情形,导致病历不能真实反映诊疗事实,会触发民法典过错推定条款,医疗机构直接承担过错责任。这意味着医院很可能败诉。
患者可以申请对病历进行文书鉴定。如果怀疑病历上的签名不是本人所写、记录时间被修改、内容系事后添加,患者可以申请笔迹鉴定、形成时间鉴定等。这些专业鉴定可以判断病历是否被篡改,鉴定意见可以作为证据使用。