【对医疗事故的行政调解】医疗事故赔偿行政调解笔录
被调解人：与患者关系：
电 话：委托代理人：
被调解人：与患者关系：
法定代表人：职务：地址：
电 话： 委托代理人：
调解机关：
调解地点：
调解笔录：
被调解人签名： 调解人签名：
年 月 日
备注：此笔录由卫生行政部门调解人员填写。
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附件4
卫生局
赔偿行政调解书
行调字〔 〕 号
申请人
患者姓名 性别： 年龄： 职业：
住 址： 联系电话：
参加调解人姓名： 与患者关系： 联系电话：
参加调解人姓名： 与患者关系： 联系电话：
申请人
名称： 地 址：
法定代表人姓 名： 职 务：
联系电话：
参加调解人姓名： 职务： 联系电话：
参加调解人姓名： 职务： 联系电话：
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争议事由：
患者 于 年 月 日至 年 月 日在 医院治疗，因 致 鉴定为 医疗事故，责任程度