附带民事诉讼原告人
附带民事诉讼被告人
诉 讼 请 求
事 实 与 理 由
证人姓名和住址，其他证据名称、来源
此致
人民法院
附：本诉状副本 份
附带民事诉讼原告人
年 月 日
注：
本诉状供刑事附带民事诉讼原告人起诉用，用钢笔或者毛笔书写。
“附带民事诉讼原告人”和“附带民事诉讼被告人”栏，均应写明姓名、性别、出生年月日、民族、出生地、文化程度、职业或者工作单位和职务、住址等项。、对被告人的出生年月日确实不知的，可写其年龄。
“诉讼请求”栏，应当写明具体的诉讼请求事项。
“事实与理由”部分的空格不够用时，可以增加中页。
起诉状副本份数应当按被告人的人数提交。