对医院病历不认可,通常是可以申请鉴定的,但需满足一定条件并遵循法定程序。
1. 可以申请鉴定的情形
患者或家属认为病历存在伪造、篡改、涂改、内容矛盾、记录不完整等影响病历真实性和完整性的问题,可向法院或卫生行政部门提出病历鉴定申请。
申请时需提供合理理由和初步证据,如病历中的明显涂改痕迹、不同记录之间的矛盾、与患者实际经历不符的内容等。
2. 鉴定程序及限制
法院委托鉴定:在医疗纠纷诉讼中,法院通常会组织双方对病历进行质证,病历真实性存在争议,法院会委托具有资质的鉴定机构进行鉴定。
鉴定机构审查:鉴定机构会从病历书写规范、内容逻辑、修改痕迹、电子数据完整性(针对电子病历)等方面进行审查,判断病历是否存在伪造、篡改等问题。
限制情况:病历存在严重伪造、篡改,导致无法确定诊疗事实或因果关系,鉴定机构可能无法出具有效鉴定意见,此时法院可能根据具体情况推定医疗机构存在过错。
单纯对病历内容有异议但无实质证据支持,可能无法启动鉴定或鉴定结果对申请方不利。在申请鉴定前咨询专业律师,评估证据充分性,并妥善保存病历原件及相关证据。
如果发现医院病历不属实,可按照以下步骤处理。
1. 及时封存病历
立即向医院医务科或病案管理科提出书面申请,要求医患双方共同在场封存全部病历(包括纸质病历和电子病历备份)。封存时需核对病历完整性,双方签字盖章并标注封存日期,同时全程录音录像,确保证据固定。
2. 复印并标注病历
封存前复印全套病历,要求医院在复印件上加盖公章,确认与原件一致。拿到复印件后,对照实际诊疗情况,逐一标注病历中与事实不符、存在涂改、矛盾或缺失的部分,注明核对时间,并留存患者手中的检查报告单、缴费凭证、沟通记录等原始资料,形成初步证据链。
3. 与医院沟通协商
以理性、客观的态度与医院医务科或相关科室沟通,明确指出病历不属实的具体问题,要求医院核实并更正病历。若医院认可问题,应督促其按照病历书写规范进行修正,并确保修正过程有记录。
4. 向卫生行政部门投诉
医院拒绝更正或处理结果不满意,可向当地卫生健康委员会(卫健委)提交书面投诉,附上病历复印件、核对结果、封存清单、录音录像等证据,要求卫健委对医院的病历管理情况进行调查,责令医院整改,并给予行政处罚。
5. 申请专业鉴定
怀疑病历存在篡改、伪造等严重问题,可向法院或鉴定机构申请病历真实性鉴定,要求鉴定机构核查电子病历的创建时间、修改时间、修改人、修改内容等留痕信息,出具专业鉴定报告。
6. 提起法律诉讼
病历不属实导致患者遭受经济损失、身体损害或权益受损,可向医院所在地人民法院提起医疗损害责任纠纷诉讼。根据《民法典》第1222条,能证明医院存在伪造、篡改病历的行为,法院可直接推定医院有过错,医院需承担举证不能的法律后果,赔偿患者医疗费、误工费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金等损失。
处理过程中需保持冷静,避免情绪化沟通,以免激化矛盾。
诉讼时效为3年,自知道或应当知道损害时起计算,需及时采取行动。
根据我国现行法律法规及医疗纠纷处理相关规定,医院病历不完整时仍然可以封存,但需遵循特定规则。
1. 可封存已完成部分
根据《医疗纠纷预防和处理条例》第二十四条及《医疗机构病历管理规定》第二十六条,若病历尚未完成,可对已完成的病历部分先行封存。如患者住院期间发生纠纷,部分病历(如入院记录、初步检查报告等)已书写完成,而手术记录、出院记录等尚未完成,此时可先封存已完成的病历。
2. 需明确标注未完成情况
封存时需在《病历封存清单》中注明哪些病历尚未封存及原因,如手术记录尚未完成,将在术后24小时内补记并再次封存。这确保双方对病历的完整性有清晰认知,避免后续争议。
3. 后续补记部分需再次封存
对于未完成的部分,医务人员按规定完成书写后,需再次与患方共同在场,对补记的病历进行封存,并更新封存清单。
医疗机构拒绝封存不完整病历,或未按规定标注未完成情况,可能构成未按规定封存病历资料的违法行为,面临卫生主管部门的警告、罚款等处罚。