医疗险报销完后能否再报销,不能一概而论,核心取决于医疗险的类型、报销额度以及报销的费用性质,并非所有情况都能重复报销,也不是绝对不能再次报销,需结合具体情况判断。
根据《健康保险管理办法》第五条规定,医疗保险按照保险金的给付性质分为费用补偿型医疗保险和定额给付型医疗保险。费用补偿型医疗保险,是指根据被保险人实际发生的医疗、康复费用支出,按照约定的标准确定保险金数额的医疗保险,其给付金额不得超过被保险人实际发生的医疗、康复费用金额。
医保报销完还能再报销的情况分以下3种,具体如下:
1.多份费用补偿型医疗险叠加报销
购买多份费用补偿型医疗险的,报销完一份后,剩余未报销的部分可以凭票据向其他保险公司申请报销,但累计报销总额仍不能超过实际医疗费用,不得重复报销超出实际花费的部分。
根据《健康保险管理办法》第二十五条规定,被保险人同时拥有多份有效的费用补偿型医疗保险保险单的,可以自主决定理赔申请顺序。
2.定额给付型医疗险可多次报销
如果是定额给付型医疗险,如重疾险附加的医疗险,报销完后仍可以再报销,因为此类保险是按照约定数额给付保险金,与实际医疗费用无关,只要符合理赔条件,就能多次给付。
3.医保二次报销
基本医保报销后,个人累计负担的合规医疗费用达到规定起付标准的,可申请二次报销。
职工医保二次报销起付标准通常为6000元,1.4万元至20万元部分报销80%,20万元以上部分报销90%;居民医保二次报销起付标准约1.4万元,按费用分段报销,最高支付限额40万元,无需单独申请,医保系统自动结算。
需要注意的是,故意隐瞒已报销情况、重复申请医保报销,属于骗取医保基金行为,不仅要退回已报销的医保费用,还会面临罚款,罚款金额通常为骗取金额的2倍至5倍,构成犯罪的将被依法追究刑事责任。
医疗险并非大病小病都能报销,其报销范围有明确限制,核心遵循医保三目录管理原则,只有符合目录规定的医疗费用才能报销,超出目录范围或不符合报销条件的,无法享受报销待遇。
医疗保险能够报销的情况分以下3种,具体如下:
1.符合医保三目录的门诊费用
无论是大病还是小病,门诊产生的符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准的费用,可按规定报销。门诊费用报销比例通常为50%至70%,单次报销限额为500元至2000元,年度报销限额为5000元至15000元。
2.符合医保三目录的住院费用
住院产生的合规医疗费用,按医疗机构等级不同享受对应报销比例。
职工医保住院费用目录内基金支付比例84.8%,三级、二级、一级及以下医疗机构支付比例分别为83.8%、87.6%、89.9%;居民医保住院费用目录内基金支付比例68.6%,三级、二级、一级及以下医疗机构支付比例分别为64.1%、73.3%、81.5%。
3.急诊、抢救相关费用
根据《中华人民共和国社会保险法》第二十八条规定,符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用,按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。急诊、抢救产生的合规费用,无论大病小病,均可按规定纳入报销范围。
根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条规定,应当由第三人负担的医疗费用、在境外就医的费用、体育健身和养生保健消费等费用,不纳入基本医疗保险基金支付范围,即使是大病产生的此类费用,也无法报销。此外,未按规定办理转诊手续、超出报销限额的费用,也不能享受报销待遇。
总的来说,医疗险报销完能否再报销,取决于保险类型和费用性质,费用补偿型不可重复报销,定额给付型可多次报销。医疗险并非大病小病都能报,需符合医保三目录及相关规定。大家要了解清楚报销规则,避免因误解导致权益受损。